Un homme de 70 ans (A) est admis pour perte de connaissance complète de survenue brutale (B) ayant occasionné une chute en avant alors qu’il faisait un effort de jardinage (C). Sa femme qui était présente lors du malaise signale quelques mouvements convulsifs des bras (D) et une perte d’urines (E). Il a repris conscience en quelques secondes (F) et s’apprêtait à reprendre ses activités mais sa femme a préféré qu’il consulte qu’il a fait deux autres malaises lipothymiques depuis un mois.
A l’examen clinique, la tension artérielle est à 150/90 mmHg et le pouls à 85/min. Il n’y a pas de morsure de langue (G), pas d’anomalie neurologique (H), ni signes d’insuffisance cardiaque (I). Vous constatez par ailleurs des varices des membres inférieurs (J) et une contusion orbitaire droite (K).Vous entendez un souffle systolique râpeux au foyer aortique déjà connu avec un deuxième bruit un peu diminué (L).
L’interrogatoire vous apprend qu’il prend un diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion pour une HTA (M) et une statine pour une dyslipidémie (N).
Question 1
Quels éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique vous permettent d’éliminer une crise d’épilepsie ?
F, G, H sont très en faveur du diagnostic de syncope et non d’épilepsie.
Total des points de la question : 10
Quelles sont les causes possibles de la syncope ?
Syncope = perte de connaissance brève brutale par hypoperfusion cérébrale transitoire avec chute du tonus postural pouvant entraîner une chute.
- par hypotension artérielle orthostatique = 5 car J, M = 5
- par bradycardie paroxystique = 5 car ECG pathologique (bloc bifasciculaire =5)
- par bas débit cérébral à l’effort =5 lié au rétrécissement aortique serré = 5 car C, L
Total des points de la question : 30
Commentez l'ECG.
Le tracé datant d’un an ne révélait pas d’anomalies. Quel diagnostic étiologique de la syncope doit être évoqué en priorité ?
Image:ecn-65-1.gif
- rythme sinusal = 4
- PR limite supérieure de le normale à environ 200 ms = 2
- QRS larges = 2 bloc de branche droit = 4
- axe < - 30° = 2 hémibloc antérieur gauche = 4
- troubles de la repolarisation secondaires au BBD en V1= 2
Diagnostic suspecté : un bloc auriculo-ventriculaire = 10 complet = 5 paroxystique = 5
Total des points de la question : 40
Quel examen vous semble le plus judicieux pour argumenter votre hypothèse ?
Une étude électrophysiologique endocavitaire = 5 pour enregistrement du faisceau de His = 5, c’est à dire mesure de l’intervalle HV.
Total des points de la question : 10
Quel est le traitement à envisager ?
Mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif double chambre
Total des points de la question : 10
